5. DIAGNÓSTICO E EXAMES AUXILIARES

É fundamental a sistematização cuidada das queixas do doente, tentando perceber a existência de factores que contribuam para o quadro clínico ou até que apontem para um diagnóstico diferente, uma vez que esta sintomatologia do tracto urinário inferior não é específica mas, pelo contrário, transversal a várias patologias. No exame físico, o toque rectal encontra uma próstata aumentada, não dolorosa, móvel e de consistência fibroelástica.

Os exames auxiliares são importantes para o diagnóstico diferencial, avaliação da repercussão funcional da doença e detecção de complicações, sendo aplicados de acordo com a sua pertinência em cada caso:

– Urinálise e Sedimento urinário: diagnóstico diferencial com infecções do tracto urinário e tumores do urotélio.

– PSA sérico: indicador indirecto do volume da glândula e diagnóstico diferencial com carcinoma prostático.

– Ecografia prostática e vesical: avaliação mais exacta do volume prostático (implicações na escolha terapêutica), verificação de alterações vesicais – divertículos, cálculos – e medição do resíduo pós miccional.

– Clearance de creatinina e Ecografia renal: avaliação funcional e morfológica do aparelho urinário superior.

– Fluxometria: exame não invasivo, que avalia o fluxo urinário (mL/ segundo) e o fluxo máximo (Q max), permitindo perceber se existe obstrução e inferir a gravidade da mesma.

– Estudos de Pressão- Fluxo: exame invasivo para diagnóstico diferencial entre fluxo urinário baixo por obstrução ou por hipocontractilidade do músculo detrusor.

– Uretrocistoscopia: exame invasivo usado na suspeita de patologia uretral ou vesical e no estudo de hematúrias (exclusão de patologias mais graves).

6. TRATAMENTO

Face ao exposto anteriormente, depreende-se que a HBP não diz respeito apenas ao aumento do volume da glândula, sendo colocado enfoque no impacto que os sintomas apresentam na qualidade de vida.

Assim, podem usar-se questionários (IPSS) que permitam perceber a gravidade dos sintomas e o impacto na qualidade de vida, de forma a orientar a escolha terapêutica e a monitorizar a resposta à mesma. Com as possibilidades de tratamento actuais que atenuam os sintomas e atrasam ou evitam a progressão da doença, existe uma tendência para o adiamento e diminuição do uso da cirurgia.

6.1. Observação Expectante – É realizada nos doentes com HBP não complicada, sintomas ligeiros e baixa probabilidade de progressão. Devem ser adoptadas medidas gerais: diminuição da ingestão de líquidos, especialmente antes de dormir; moderação da ingestão de álcool e produtos com cafeína; tratamento da obstipação; programas de micção cronometrada (esvaziar a bexiga à primeira necessidade e regularmente); adaptar a medicação do doente de forma a que tenha menos impacto na função urinária.

6.2. Farmacológico:

– Inibidores α 1- adrenérgicos: diminuem o tónus do músculo liso da próstata e colo vesical, resultando num aumento do fluxo urinário. É a terapêutica mais usada e efectiva para os sintomas, apresentando melhorias num curto espaço de tempo (poucas semanas). No entanto, não alteram a progressão da doença. Actualmente são mais selectivos, sendo pouco frequentes os efeitos laterais, como a hipotensão postural, astenia, tonturas, cefaleias, congestão nasal e ejaculação retrógrada.

– Inibidores 5α- redutase: inibição da síntese da DHT, suprimindo o estímulo androgénico para o crescimento, o que leva à diminuição do volume da próstata (até 20-30%). Diminuem o obstáculo mecânico, sendo mais eficazes em próstatas com peso superior a 40 g (nas quais os inibidores α 1 são menos eficazes). Demoram alguns meses para melhorar a sintomatologia (o efeito máximo é conseguido aos 6 meses), mas permitem alterar a evolução da doença, pois diminuem o risco de retenção urinária aguda e a necessidade de cirurgia. Os efeitos adversos são pouco frequentes e reversíveis: diminuição da libido, disfunção eréctil, diminuição do volume do ejaculado e ginecomastia.

– Fitoterapia: São extratos de plantas que poderão ser uma opção terapêutica, principalmente quando se pretende evitar os efeitos adversos dos outros fármacos em doentes com sintomatologias mais moderadas. 

– Antimuscarínicos: podem ser usados em doentes com predomínio de sintomas de armazenamento, que tenham resíduos pós miccionais baixos e fluxos urinários razoáveis, pois podem precipitar a retenção urinária aguda. 

– Desmopressina: pela sua acção antidiurética permite o alívio da noctúria.

– Inibidores da 5-fosfodiesterase: úteis nos doentes com disfunção eréctil associada. 

Recentemente foi aprovado o uso do Tadalafil 5mg, toma diária, para os doentes com disfunção eréctil e LUTS/HBP, com melhoria dos sintomas urinários semelhante ao dos bloqueadores alfa1 adrenérgicos, com a vantagem adicional da melhoria da sua função eréctil.

6.3. Cirúrgico – As indicações absolutas do tratamento cirúrgico são: retenção urinária aguda, infecções urinárias de repetição, hematúria macroscópica, hidronefrose, deterioração da função renal, lítiase ou divertículos vesicais.

A cirurgia deve também ser realizada em casos de sintomatologia refractária ao tratamento médico. O tratamento cirúrgico tem efeito muito marcado no alívio sintomático e no aumento do fluxo máximo urinário. 

Importa realçar que a próstata não é removida por completo em nenhuma técnica cirúrgica, permanecendo o risco de desenvolver carcinoma da próstata e a necessidade de continuar a realizar medidas de rastreio.

– Cirurgia Endoscópica

Ressecção Transuretral da Próstata (RTU-P): actualmente, é a cirurgia de 1ª linha e consiste na remoção da próstata hiperplasiada, pela introdução do ressectoscópio através da uretra. Não é utilizada quando o peso da próstata ultrapassa os 80 g, pois o tempo cirúrgico deve ser inferior a 60 minutos para minimizar a absorção do líquido de irrigação e evitar a hiposmolalidade, e consequente síndrome de RTU.