Medicina Sexual
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Prótese Peniana
Curvaturas Penianas
Disfunção Eréctil
Ejaculação Prematura
Doença de La Peyronie
Prótese Peniana
Prótese peniana: elevada taxa de eficácia e satisfação no tratamento da disfunção eréctil.
O que é? A prótese penina é a opção de tratamento para a disfunção eréctil – quer a que pode ocorrer após cirurgia radical da próstata (prostatectomia radical) quer a de origem cardiovascular/metabólica – que não responda ao tratamento conservador. A prótese peniana é um dispositivo médico colocado cirurgicamente no pénis de modo a produzir uma ereção natural.
Que tipo de próteses existem? Existem dois tipos de próteses penianas – as semirígidas e as insufláveis. As semirígidas são as mais simples, e tendo menos componentes, são mais fáceis de usar e têm menor taxa de disfunção mecânica. Embora estejam constantemente em estado rígido, podem ser manipuladas pelo próprio de modo a ficar impercetíveis. Já as próteses insufláveis permitem um aspeto peniano mais natural, quer no estado flácido e quer em ereção. Requerem uma boa capacidade manual, e dado terem 2 a 3 componentes, podem apresentar maior taxa de disfunção mecânica.
Como escolher a prótese peniana mais indicada? A seleção do tipo de prótese peniana a colocar em cada caso irá permitir ao doente obter os melhores resultados. Assim, em conjunto com o seu médico, vários fatores têm de ser considerados aquando da decisão do implante a colocar, nomeadamente: idade do doente e da sua parceira; tamanho peniano ; capacidade do doente de insuflar e desinsuflar a prótese.
Como é colocada a prótese peniana? (Veja o vídeo na secção Cirurgias) A colocação de uma prótese peniana é um procedimento relativamente simples. Através de uma incisão de 3 a 4 cm entre o pénis e o escroto, são realizadas pequenas aberturas nos corpos cavernosos e, depois de cuidadosa medição, são selecionados os implantes, e colocados junto com a bomba e o reservatório pela mesma incisão. Este procedimento dura em média 1 hora.
Irei manter as mesmas sensações após a cirurgia? A prótese peniana proporciona a capacidade de obter uma ereção o mais natural possível, não tendo interferência com as sensações do prazer sexual, orgasmo e ejaculação.
Com uma prótese peniana irei ter uma ereção que pareça e que sinta como normal? A prótese peniana insuflável não é evidente quando o pénis está no estado flácido. A sua parceira só o notará quando a ativar através da bomba de insuflação que é colocada no momento da cirurgia no escroto, entre os seus testículos.
Quais são os possíveis riscos e complicações da prótese peniana? As complicações pós operatórias da cirurgia de implante de prótese peniana não são frequentes. Embora raros, alguns dos riscos associados a esta cirurgia são a infeção da prótese e a disfunção mecânica do dispositivo.
Que especialista deverá realizar esta cirurgia? Um urologista especializado na área de cirurgia reconstrutiva genito-urinária é a escolha certa para a cirurgia de implante de prótese peniana. Assim, deverá escolher o seu cirurgião de acordo com a sua experiência nesta área de modo a que o possa acompanhar ao longo de todo o processo de forma a minimizar os riscos e a obter os melhores resultados.
Quais são os cuidados pós operatórios a ter? O seu cirurgião irá esclarecê-lo de todos os cuidados a ter, e irá indicar-lhe quando pode retomar a sua atividade sexual (geralmente, 6 semanas após a cirurgia). No pós-operatório não deverá praticar atividade física exagerada ou frequentar piscinas/ginásios.
Qual é o tempo de recuperação após a cirurgia de prótese peniana? Geralmente, 48 horas após a cirurgia, o doente pode retomar a sua rotina diária, embora com as restrições acima mencionadas.
Qual é a taxa de sucesso e de satisfação, tanto do doente como da sua parceira, após colocação de prótese peniana? A taxa de eficácia é de 90 a 95%. A taxa de satisfação é extremamente elevada: mais de 90% dos homens que colocam próteses penianas insufláveis de 3 componentes referem resultados altamente satisfatórios.
Curvaturas Penianas
Curvaturas Adquiridas
A Doença de Peyronie é uma patologia benigna do tecido conjuntivo peniano, decorrente do processo cicatricial secundário a microtraumatismos de origem sexual. A cirurgia é o tratamento de eleição na impossibilidade de relações sexuais satisfatórias, desde que a doença se apresente estável num período de 3-6 meses. As cirurgias de encurtamento peniano (plicaturas ou corporoplastias) estão indicadas em doentes com curvaturas penianas inferiores a 60º e sem disfunção eréctil. Contudo, nas curvaturas graves ou complexas em doentes sem disfunção eréctil, está indicada a cirurgia de alongamento peniano com incisão/colocação de enxerto na área da placa. Para além disso, nos indivíduos com disfunção eréctil refractária às terapêuticas de 1ª e 2ª linha, está indicada a colocação de prótese peniana.
Curvaturas Congénitas
A deformidade congénita do pénis é relativamente rara, assumindo-se que a grande maioria dos homens apresentam pénis em erecção com pequenos desvios. Geralmente esta curvatura é para a esquerda, mas que sendo inferior a 10-20° não apresenta qualquer compromisso estético ou funcional. Especialmente a partir de 30°, pode existir dificuldade na penetração ou dor durante o acto, no próprio ou parceira, além das repercussões negativas na auto-imagem com evitamento do contacto sexual. Na maioria dos casos o diagnóstico é efectuado tardiamente por vergonha em recorrer ao médico especialista. As opções terapêuticas disponíveis passam pela intervenção cirúrgica, tal como na Doença de Peyronie, embora de forma geral se evite o recurso a técnicas de implantação de enxerto dado o maior risco de disfunção eréctil.
Disfunção Eréctil
Opções de Tratamento
A disfunção eréctil partilha factores de risco com a doença cardiovascular (por exemplo: a obesidade, sedentarismo, tabagismo, elevação do colesterol e síndrome metabólica), alguns dos quais potencialmente modificáveis. O objectivo do tratamento da disfunção eréctil é, sempre que possível, a correcção da causa. Assim, antes de iniciar tratamento específico deverá ser iniciado um processo de alteração do estilo de vida como a cessação tabágica, e a adopção de uma dieta saudável e de um programa de exercício físico regular. Quando a suspeita clínica é de uma disfunção eréctil psicogénica os doentes são geralmente orientados para psicoterapia. Apesar de poder ser tratada eficazmente, a disfunção eréctil não pode ser curada, com as excepções da disfunção eréctil psicogénica, disfunção eréctil arteriogénica após traumatismo em doentes jovens e causas hormonais.
A primeira linha de tratamento envolve o recurso a fármacos orais como o Sildenafil (Viagra®), Vardenafil (Levitra®) e o Tadalafil (Cialis®). Brevemente teremos disponíveis outros inibidores da fosfodiesterase tipo 5 como o Avanafil. Estes fármacos exercem a sua acção através do relaxamento do músculo liso dentro dos corpos cavernosos o que permite o preenchimento do pénis com sangue. Não causam uma erecção se não houver um estímulo sexual concomitante, e não têm qualquer efeito no desejo sexual ou no orgasmo. O seu início de acção é entre os 30 e os 60 minutos após a toma, podendo ser mais variável se forem ingeridos logo após as refeições ou após ingestão de álcool. O seu efeito pode durar entre 4 a 8 horas no caso do Sildenafil e Vardenafil, e até 36 horas no caso do Cialis. Têm uma taxa de eficácia que ronda os 70 a 80%, com uma taxa de efeitos adversos baixa. Todos podem causar dores de cabeça, tonturas, azia, rubor facial, e/ou corrimento nasal. Poderão surgir alterações visuais no caso do Sildenafil e dores musculares, principalmente na região lombar, no caso do Tadalafil. Estão estritamente contra-indicados nos doentes que estejam a tomar nitratos, dado o seu efeito aditivo para a baixa de tensão arterial, podendo conduzir a um desfecho fatal.
Existem outras opções de tratamento como o aparelho de vácuo, que consiste num cilindro de plástico que é colocado no pénis e que mantém o pénis rígido por efeito de sucção e pela colocação de um anel constritor na base peniana, e a injecção intracavernosa de medicamentos vasodilatadores como o Alprostadil (Caverject®). Como tratamento de última linha temos a colocação de uma prótese peniana. Existem vários tipos, desde as mais simples com dois cilindros maleáveis inseridos nos corpos cavernosos até à mais complexa insuflável de três componentes, mais fisiológica que permite uma rigidez mais completa e que pode ser desinsuflada. Representa uma cirurgia mais complexa que deverá ser realizada por cirurgiões experientes em cirurgia reconstrutiva, mas que tem elevadas taxas de satisfação, tanto para o doente como para a sua companheira.
Prótese peniana aos 3 meses de pós-operatório:
Disfunção Eréctil como marcador de Saúde Cardiovascular
A disfunção eréctil (DE) é uma patologia muito prevalente cuja etiologia é maioritariamente vasculogénica. Vários trabalhos indicam a elevada prevalência de DE em doentes com factores de risco cardiovascular, considerando-se o mecanismo etiológico comum a disfunção endotelial. A disfunção endotelial e a aterosclerose são patologias sistémicas que uniformemente afectam vários leitos vasculares. Contudo, devido aos diferentes calibres dos vasos, raramente as manifestações clínicas surgem em simultâneo. E de acordo com a hipótese do diâmetro arterial, sendo os vasos penianos de menor calibre, são assim mais precocemente afectados.
A DE é um forte factor preditivo de eventos cardiovasculares em homens jovens e de meiaidade. Inman e colegas estudaram o efeito da idade na relação entre DE e risco cardiovascular. Seguiram uma população randomizada de cerca de 1400 homens com actividade sexual regular e sem DCV conhecida durante 10 anos. Verificaram que as densidades de incidência de eventos cardiovasculares para os homens sem DE foram de 0.94 (40−49 anos), 5.09 (50−59 anos), 10.72 (60−69 anos), e 23.30 (≥70 anos). Contudo, para os homens com DE, estes valores aumentaram para 48.52, 27.15, 23.97, e 29.63, respectivamente. Estes resultados sugerem que a DE em homens mais jovens está associada a um aumento marcado do risco de eventos cardiovasculares futuros, enquanto que em homens mais velhos a importância prognóstica da DE é mais reduzida.
Adicionalmente, quando avaliamos doentes com coronariopatia, em cerca de 2/3 dos doentes, esta é precedida por queixas de DE. Mais, existe uma correlação clara entre a gravidade do atingimento coronário (avaliada pelo número dos vasos coronários atingidos) e a gravidade da DE, e também com o tempo que medeia entre a DE e o aparecimento clínico do síndrome coronário.
A disfunção endotelial é deste modo considerada equivalente à disfunção eréctil, e a sua manifestação deve alertar para a presença de doença cardiovascular potencialmente grave. Por exemplo, não só sabemos que a DE precede em cerca de 39 meses uma síndrome coronária como também precede eventos cardiovasculares em cerca de 3 a 5 anos! Desta forma, a DE apresenta-se como um marcador da saúde vascular e de doença cardiovascular oculta, afigurando-se como uma excelente oportunidade para detecção e intervenção médica precoces.
Ejaculação Prematura
Ejaculação prematura foi definida em 2008 pela International Society of Sexual Medicine como uma disfunção sexual masculina caracterizada pela ejaculação que ocorre sempre ou quase sempre antes ou até um minuto após a penetração vaginal, associada a incapacidade de atrasar a ejaculação em todas ou quase todas as penetrações vaginais, e também a consequências pessoais negativas como angústia, incómodo, frustração e/ou evitamento de intimidade sexual. Globalmente, a ejaculação precoce afecta, tanto no homem como na sua parceira, a identidade e função sexuais, e a qualidade de vida. Ao longo do tempo, desencadeia uma cascata de eventos negativos incluindo a redução na confiança na capacidade sexual e auto-estima, aumentando a irritabilidade e angústia pessoal, conduzindo em última análise à deterioração da líbido e a dificuldades de relacionamento interpessoais. Apesar das consequências psicossociais negativas, a ejaculação precoce permanece sub diagnosticada e consequentemente sub tratada pelos médicos.
É geralmente classificada em Primária (existe desde o início da actividade sexual, independentemente da parceira ou de experiências sexuais e mantém-se durante toda a vida), Secundária ou adquirida (surge após um período com tempos de ejaculação normais), Variável natural (representa uma variabilidade natural da sexualidade) e a ejaculação do tipo prematura (apesar da queixa de ejaculação prematura por parte do homem, os tempos de latência ejaculatória intravaginal estão normais ou até prolongados). A investigação epidemiológica revela que é a disfunção sexual masculina mais frequente. Contudo há uma disparidade substancial entre a incidência da ejaculação prematura nos estudos epidemiológicos que se baseiam na auto-avaliação pelos doentes e a sugerida por estudos baseados na medição do tempo de latência ejaculatória intravaginal avaliada por cronómetro. O tempo médio normal é de cerca de 5,4 minutos, diminui com a idade e varia com a distribuição geográfica, e suporta a noção que menos de 1 minuto representa um tempo claramente anormal comparativamente com homens da população geral do ocidente.
No passado a etiologia da ejaculação precoce era considerada exclusivamente psicológica: ansiedade de performance durante a relação sexual, conflitos inconscientes mal-resolvidos, problemas interpessoais, condicionamentos traumáticos prévios e reduzida frequência sexual. Nas últimas 2 décadas evidenciou-se que a ejaculação precoce pode decorrer de patologia somática e alterações neurobiológicas (alterações hormonais, prostatite, entre outras etiologias orgânicas).
O diagnóstico da ejaculação prematura baseia-se na história médica e sexual. Existem contudo outros aspectos que também têm de ser valorizados. Os estudos mais recentes demonstram que a ejaculação prematura tem um impacto considerável não só no homem como também no casal. A ejaculação prematura pode causar graves efeitos na relação ao reduzir a satisfação com o sexo e a qualidade de vida, bem como ao criar o evitamento da intimidade. Assim ao ser considerado um problema de casal, a ejaculação prematura também conduz a alterações psicossociais na mulher o que reduz a sua qualidade de vida. As parceiras de doentes com ejaculação precoce apresentam maior insatisfação com a relação sexual e referem estar com maiores dificuldades de relacionamento interpessoal. Adicionalmente a satisfação da parceira com a relação sexual diminui de forma proporcional como aumento da gravidade da doença masculina. Desta forma a ejaculação precoce deve ser encarada também como uma doença do casal, sendo particularmente útil a participação dos dois no plano terapêutico.
A análise integrada dos estudos fase III actualmente disponíveis vem confirmar a sua segurança e eficácia. Além da melhoria significativa do tempo de latência ejaculatória intravaginal há também uma melhoria da sensação de controlo sobre a ejaculação em cerca de 60% dos doentes bem como em todos os aspectos reportados pelos doentes como a satisfação com a sua vida sexual e redução do distress, tanto para o homem como também para a parceira. Os efeitos adversos mais frequentes foram a náusea, tonturas e cefaleias, não se observando os efeitos de classe dos inibidores seletivos da recaptação da serotonina com o uso da dapoxetina. Não se verificou nenhum caso de síncope nos estudos mais recentes com o fármaco. Dado o seu perfil de eficácia e segurança para o tratamento da ejaculação prematura, a dapoxetina representa um avanço major no campo da medicina sexual e oferece uma nova esperança ao casal assíncrono de sincronizar o seu prazer, resultando numa maior qualidade de vida para ambos.
Um tempo de latência ejaculatória reduzida e uma percepção de perda de controlo sobre a ejaculação que geram distress pode comprometer de forma muito grave a saúde sexual do casal. Considerar a ejaculação prematura sob a forma dum casal assíncrono pode ser uma forma mais eficiente de compreender esta patologia: o homem ejacula prematuramente relativamente à fisiologia do prazer da sua companheira. A inclusão da parceira no tratamento é importante para o sucesso porque uma parceira cooperante pode aumentar a auto-confiança, capacidades, auto-estima e sentido de masculinidade e ajudar o homem a melhorar o seu controlo ejaculatório. Daí pode resultar uma melhoria da relação sexual do casal bem como noutros aspectos do seu relacionamento.
Doença de La Peyronie
Desenvolvido por, Dra. Carolina Gomes
A doença de La Peyronie é uma patologia benigna do tecido conjuntivo peniano que se caracteriza pela presença de uma placa de tecido fibroso na túnica albugínea dos corpos cavernosos, condicionando perda local da sua elasticidade com consequente curvatura do pénis em ereção.
A etiologia permanece desconhecida, mas acredita-se que tenha uma causa traumática, possivelmente um processo cicatricial não resolvido secundário a microtraumatismos durante o ato sexual, com microrrotura de vasos. Ocorre, assim, inicialmente um processo inflamatório agudo, seguido de cicatrização por ativação de fibroblastos e deposição de colagénio, sendo usualmente considerado necessário um período 12 meses para a estabilização da placa.
Afecta cerca de 60% dos casos homens, sobretudo caucasianos, entre os 40 e os 60 anos, mas já foram descritos casos desde os 18 até aos 83 anos. Tem uma prevalência estimada em Portugal de 1%. Está associada a algumas doenças, como a doença de Dupuytren, Diabetes Mellitus, hipertensão arterial e artrite reumatóide, bem como com o alcoolismo.
O diagnóstico desta patologia é essencialmente clínico. O doente inicialmente refere sobretudo dor em ereção, decorrente da fase inicial de inflamação aguda, sendo que com a estabilização da placa a queixa principal é a curvatura peniana. A curvatura da doença de La Peyronie é caracteristicamente dorsal. Pode eventualmente ter associada uma curvatura lateral, e muito raramente esta é ventral.
A doença de La Peyronie em ampulheta é um subtipo raro da doença que se caracteriza por um atingimento circunferencial da túnica albugínea. Nesta praticamente não se verifica curvatura, mas pelo extenso atingimento, associa-se mais vezes a disfunção eréctil.
Quanto ao tratamento, várias terapêuticas farmacológicas têm sido propostas, mas com eficácia limitada. Dependem sobretudo de dois mecanismos de atuação: ação antioxidante e inibição da síntese de colagénio. Como tratamento oral foram propostos vários fármacos, sendo a vitamina E e o tamoxifeno dos mais utilizados. Com ação local (intralesional) foi proposto o uso de esteroides, colagenases, verapamil e interferão. Todavia, nenhum destes fármacos mostrou evidências de reduzir a curvatura. Optando pela sua utilização, o tratamento farmacológico deverá ser feito na fase inicial da doença, antes da estabilização, para alívio da dor.
O tratamento cirúrgico é portanto o tratamento de eleição na doença de La Peyronie. Para melhor ajudar na decisão terapêutica, podemos dividir os doentes em três categorias:
1- Placas assintomáticas ou que condicionam ligeira curvatura, mas que não afetam significativamente as relações sexuais.
2- Placas que exacerbam a curvatura de forma que a penetração não seja possível ou seja dolorosa, implicando relações sexuais insatisfatórias.
3- Doença associada a disfunção erétil.
De facto, algumas placas não vão condicionar curvatura e mesmo curvaturas até 40o podem ser toleradas pelos doentes e não afetarem a sua atividade sexual. Neste grupo não está indicado o tratamento cirúrgico. Para os outros dois grupos, a cirurgia justifica-se, sendo o único tratamento comprovadamente eficaz. Ainda assim, alguns critérios devem ser cumpridos. O doente apenas poderá ser submetido ao procedimento após estabilização do processo fibrótico, ou seja, doença há mais de 12 meses e deformidade estável há pelo menos 3 meses. A avaliação pré-operatória dos doentes vai incluir sobretudo quatro parâmetros, com implicações no tipo de cirurgia a efetuar: natureza e magnitude da curvatura, comprimento do pénis e avaliação hemodinâmica da ereção.
Para o segundo grupo, que engloba doença de La Peyronie sintomática não associada a disfunção eréctil ou associada a disfunção eréctil mas responsiva à terapêutica oral, dispomos sobretudo de cirurgia reconstrutiva: As técnicas de encurtamento da túnica albugínea (plicaturas e corporoplastias) estão indicadas sobretudo em curvaturas uniplanares, de magnitude ligeira a moderada (<60o), sem deformidade desestabilizadora e com encurtamento peniano inferior a 20%. Têm como principais vantagens: menor tempo cirúrgico, reduzidas implicações hemodinâmicas, bom efeito cosmético, além de serem técnicas simples, seguras e eficazes. As desvantagens prendem-se, sobretudo, com o encurtamento do pénis.
As técnicas de alongamento peniano, de manipulação da placa com colocação de enxerto, estão indicadas em curvaturas complexas, magnitude superior a 60o, deformidade proeminente, doença em ampulheta ou encurtamento severo do pénis. As potenciais complicações compreendem o agravamento da disfunção eréctil, neuropatia do nervo dorsal do pénis e anestesia ou disestesia prolongada. As vantagens são sobretudo a possibilidade de se abordarem curvaturas complexas e de não condicionar encurtamento peniano. Deverão ser realizadas em centros com experiência neste tipo de cirurgia.
O enxerto utilizado pode ser de três tipos: sintético, autólogo ou produto de engenharia de tecidos. Os enxertos sintéticos atualmente não são utilizados devido a elevada taxa de infeção, fibrose por fenómenos inflamatórios marcados, retração e risco de reação alérgica. Os enxertos autólogos podem ser de diversos tecidos: mucosa bucal, derme ou veia safena, entre outros. Estão amplamente disponíveis, são facilmente obtidos e bem tolerados, com risco mínimo de infeção e reação do hospedeiro. Contudo, requerem tempo cirúrgico alargado para colheita, pode não haver material suficiente se o defeito for de grandes dimensões e, no caso da veia safena, impossibilita o seu uso para possível futuro bypass coronário. Os enxertos com tecido de matriz extracelular podem ser de pericárdio bovino ou cadavérico ou SIS. O SIS corresponde a uma matriz biológica de colagénio, acelular, derivada da submucosa do intestino delgado do porco e obtida através de técnicas de engenharia tecidular. Estes materiais têm a capacidade de ser incorporados no tecido, com aumento da força tênsil com o tempo.
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